Rozhovor s riaditeľom Rooseveltky: DaVinci je zázrak

O systéme da Vinci, ale aj o aktuálnom stave slovenskej medicíny viac povedal nový riaditeľ Rooseveltovej nemocnice Vladimír Baláž, ktorý stál pri zavádzaní systému a je vedúcim Centra robotickej chirurgie vo FNsP. Pôsobí tiež ako prednosta Urologickej kliniky Slovenskej zdravotníckej univerzity vo FNsP. V nemocnici pracuje od jej vzniku v roku 1983.

V marci 2011 odštartovala banskobystrická Rooseveltova nemocnica ako prvá a zatiaľ jediná na Slovensku roboticky asistované operácie za pomoci technológie da Vinci. Čo to znamená pre prestíž nemocnice? Tento operačný systém predstavuje vrchol súčasnej technológie, ktorá sa dá používať v operačných disciplínach, a to v rôznych odboroch. Nemusí to byť len urológia, môže ísť o gynekológiu, chirurgiu, krčné lekárstvo, kardiochirurgiu, cievnu chirurgiu a iné. Robotický systém umožňuje presné operovanie s veľmi dobrou vizualizáciou, všetko spojené s miniinvazívnym prístupom. To znamená, že u pacienta nedochádza k veľkej devastácii tkanív. Je to najmodernejší spôsob, aký sa dá momentálne vo svete získať. Samozrejme, aj on sa vyvíjal a generácií robotických systémov da Vinci je viac, my máme v súčasnosti najmodernejší systém HDSi, ktorý nám umožňuje 3D HD zobrazenie, a keby bolo treba, je možné pripojiť aj učiteľskú konzolu. Hlavný operatér môže operovať a druhý operatér – „žiak“, ktorý je vedľa neho, má pomocné riadenie. Ide teda o systém, ktorý umožňuje zaškoľovanie ďalších kolegov rôznych odborov v robotickej chirurgii.

Na Slovensku máme viacero veľkých nemocníc, v Bratislave, Košiciach atď. No da Vinci sa podarilo získať práve vašej. Ako to vo svete vždy býva, niektoré veci sa musia spojiť dohromady. My sme mali o robotický systém veľmi veľký záujem a dlhodobo sme sa oň usilovali. Ale takých ľudí, ktorí sa oň snažili, bolo na Slovensku, samozrejme, viac. Vytvorili sme prípravný výbor Slovenskej spoločnosti robotickej chirurgie, ktorá bola zaregistrovaná pri Slovenskej lekárskej spoločnosti. Sú tam kolegovia z Bratislavy, Martina, samozrejme, z Košíc a pod. Snažili sme sa vytvoriť koncepciu robotickej chirurgie na Slovensku. Lebo veľmi často to býva naopak, predtým, ako sa vytvorí koncepcia, niekto určitý prístroj „náhodne“ získa a potom sa koncepcia dotvorí. Takže existuje koncepcia rozvoja týchto robotických systémov.

Môžete ju priblížiť? Vždy sme si predstavovali, že na Slovensku majú byť rozmiestnené asi tri až štyri robotické systémy. Existujú vo svete centrá jednoodborové, to znamená napríklad, že operuje na ňom len urológia resp. jeden iný konkrétny odbor. Keďže my nie sme taká veľká krajina a nemáme takú veľkú incidenciu chorôb, aby sme vedeli robotický systém naplno využiť, navrhujeme multiodborové centrá, kde by sa spolupodieľali urológia, chirurgia, gynekológia, krčné atď. Čiže, máme predstavu, že by boli na Slovensku vybudované optimálne štyri také centrá. Východ, stred, sever a západ.

Je to reálne aj vzhľadom na finančnú situáciu a zadlženie nemocníc? Myslím, že to reálne je. Otázka podľa mňa znie tak, že v akom časovom horizonte. Istotne to nebude reálne – hromadne nakúpiť ďalšie robotické systémy. Je nutná príprava jednotlivých pracovísk, nemocníc, Ministerstva zdravotníctva a poisťovní v koncentrácií pacientov, ktorí môžu byť operovaní robotickým systémom, a tým dosiahnuť zníženie ceny za jednej výkon a zabrániť možným pooperačným komplikáciám.

Kde boli banskobystrickí lekári školení, aby mohli operovať s da Vinci? Robotické centrum sme otvorili 14. marca 2011 po školeniach, ktoré sme absolvovali vo Fakultnej nemocnici Ústí nad Labem v Českej republike. Tam je školiace centrum, ktoré vychováva expertov strednej a východnej Európy, kde musia byť vyškolení všetci nádejní robotickí operatéri. Na to, aby niekto mohol operovať na robotickom systéme, musí získať certifikát. A jeho proktor – učiteľ, ho musí ešte aj ďalej odborne sledovať. Robotický systém je napojený na web, to znamená, že v centrách vás môžu reálne sledovať – využitie robotického systému, kvalita výkonov, možné problémy a podobne. A my sme toto naozaj veľmi dobre zvládli. To bol jeden z dôvodov, prečo je robotický systém tu. Od 14. marca 2011 do augusta 2012 sme urobili 191 robotických operácií, z toho 134 na urológii, 51 na gynekológii a 10 chirurgických.

Na urológii sa teda využíva najviac. Na urológii operujeme týmto spôsobom najmä pacientov, ktorí majú ochorenie prostaty, konkrétne rakovinu prostaty resp. niektoré ochorenia obličiek. Rakovina prostaty je u mužov veľmi časté ochorenie a dostáva sa na popredné miesto. Vo vysoko rozvinutých krajinách sa dostáva na prvé miesto vo výskyte zhubných ochorení u mužov a, zrejme, aj u nás sa na také miesto časom dostane. Zvýšený výskyt je spôsobený najmä starnutím mužskej populácie, ale aj cieleným zisťovaním po 50-tich rokoch veku muža pri preventívnych urologických prehliadkach. Rakovina prostaty je, podobne ako iné zhubné nádory, nebezpečná najmä preto, že keď už má svoje klinické prejavy, obyčajne je veľmi ťažké, až nemožné ju radikálne liečiť. Už sa dá poskytnúť len paliatívna starostlivosť. Najlepšou formou liečby z hľadiska onkológie je operačná liečba.

Ako sa líši operácia prostaty pomocou da Vinci od klasickej? Prostata je uložená v ľudskom tele hlboko v malej panve a je veľmi ťažko prístupná pre operačnú liečbu. Nejde len o samotné odstránenie prostaty, ale aj zachovanie dôležitých okolitých štruktúr, ktoré sú zodpovedné za kontinenciu moču a dobrú sexuálnu funkciu. Z toho dôvodu by sa mala operačná liečba sústreďovať vo veľkých centrách, kde pracujú vyškolení odborníci. Pri operácii je nutné používať špeciálne operačné nástroje, čelovú lampu, operačné lupy a pod. Robotický systém umožňuje dostať sa k prostate absolútne tesne a zobraziť samotný orgán aj okolité štruktúry v 3D obraze a HD zobrazení. Ovládanie kamery a nástrojov je vysoko intuitívne a presné, pričom dokáže napodobiť rozsah pohybu ľudskej ruky. Tým je umožnené operovať s veľkou presnosťou. Presnosť a precíznosť pri operácii je dôležitá pri šetrení nervov a zabezpečení dobrej sexuálnej aktivity, najmä u mladších pacientov, a pri zabezpečení včasnej kontinencie moču.

Je rakovina prostaty civilizačnou chorobou, alebo ju lekári začali zisťovať u mužov vďaka dobrej diagnostike? Nedá sa to, bohužiaľ, ešte povedať celkom jasne, na presnú odpoveď budeme potrebovať viac epidemiologických dát. Isté je, že veľké percento diagnostikovaných mužov je práve vďaka lepšej diagnostike. V USA je povinný skríning (aktívne vyhľadávanie chorých s cieľom znížiť úmrtnosť na dané ochorenie) rakoviny prostaty. V Európskej únii (EÚ) nie je. Stále sa na odborných fórach debatuje o tom, čo je lepšie a čaká sa na ďalšie epidemiologické dáta. V poslednej dobe sa ukazuje, že skríning v USA je účinný, pretože v Amerike postupne klesá úmrtnosť na túto chorobu. Ale bude treba ešte niekoľko rokov, aby sme potvrdili tento trend a povedali, áno toto je tá správna cesta.

Aké ďalšie výhody priniesli operácie pomocou robota pacientom? Operácia otvorenou cestou stráca všetky výhody miniinvazívneho zákroku, a to sú najmä veľmi rýchla rekonvalescencia a rýchly návrat k bežnému životu. Pri otvorenej operácii je podstatne vyššia krvná strata a takmer pri každej operácii je nutné podávať transfúziu krvi. Už to samé je riziko zvýšenej imunizácie organizmu a prenosu možných infekcií. Veľmi dobrý príklad je pacient, ktorého som pred týždňom operoval. Na druhý deň po operácii odišiel domov, na štvrtý sme pili kávu v Banskej Bystrici na námestí a na šiesty deň bola vybratá cievka a pacient je úplne v poriadku. Ak vieme sústreďovať pacientov, ktorí si vyžadujú takýto výkon do centier, naše výsledky budú lepšie a lepšie, a tak aj naši pacienti sa budú mať dobre.

Myslíte, že by mala na Slovensku existovať centralizácia určitých výkonov? Je jednoznačnou nutnosťou centralizovať náročných pacientov, pretože u takýchto špeciálnych zákrokoch nie je možné, aby boli vykonávané v počte cca 10 výkonov do roka. Pri nízkom ročnom počte operácií sú tieto zaťažené horšími operačnými výsledkami, ale aj horšou kvalitou života pacientov.

Ako preplácajú poisťovne výkony robotickým systémom? V Banskej Bystrici bol vytvorený fond, do ktorého sa prispievalo cez klinické štúdie, cez rôzne granty a pomocou iných darov, pričom sa sústreďovali prostriedky na prevádzku robotického systému. Celý systém da Vinci sa nakúpil zo zdrojov nemocnice formou splátok. Po preukázaní úspešnosti práce tohto systému sme dosiahli zmluvy s poisťovňami, ktoré nám hradia súčasné náklady. Všeobecná zdravotná poisťovňa (VšZP) prepláca prakticky plný rozsah zdravotnej starostlivosti, ktorá je poskytnutá robotom, podobne ako aj ZP Dôvera. Pritom obe poisťovne určitým spôsobom regulujú počet pacientov, ktorí budú operovaní robotom.

Môže sa stať, že na nejakého pacienta, ktorý operáciu s robotom potrebuje, už nevyjde? Musím povedať, že tie čísla sú veľkorysé. Vlani sa na Slovensku operovalo 310 pacientov s rakovinou prostaty. U nás sme ich operovali vyše 100, takže sme operovali viac ako jednu tretinu týchto pacientov. A budeme sa musieť veľmi snažiť, aby sme vôbec splnili to číslo, ktoré nám poisťovňa ponúkla. Takže, zatiaľ nemôžem povedať, že by sme s tým boli nespokojní.

Keď sme pri poisťovniach, vláda minulý mesiac odsúhlasila zámer zavedenia unitárneho systému verejného zdravotného poistenia namiesto pluralitného, teda vytvorenia jednej zdravotnej poisťovne. Tento systém je charakterizovaný nemožnosťou poistencov vyberať si poisťovňu a neziskovosťou, keď všetky zdroje, okrem nákladov na prevádzku, sú použité na zdravotnú starostlivosť. Aký je váš názor na takýto systém? //Vo svete existujú aj pluralitné systémy aj unitárne, čiže systémy s jednou poisťovňou. Vo všeobecnosti treba povedať, že je oveľa viac krajín v EÚ, kde je len jedna poisťovňa. Sme naučení hovoriť o zdravotnom poistení a zdravotnej poisťovni. Ale v reáli to neznamená byť poistený v pravom slova zmysle. Poisťovne neposkytujú žiadny poistný produkt. Platíte si svoju „zdravotnú daň“ a tú len ZP prerozdeľujú pre jednotlivých poskytovateľov. //

Priplácajú si pacienti za roboticky asistované operácie? Každý pacient dopláca vo výške 200 eur.

Ak príde vážne chorý pacient, napríklad na rakovinu prostaty, a nemá 200 eur, nebude robotom operovaný? Ak je pacient v sociálnej núdzi, existuje možnosť odpustenia poplatku vedením nemocnice. A aj sa to reálne stáva.

Da Vinci pochádza z Ameriky. Môžete priblížiť jeho vývin? História automatov, ktoré by nahradzovali ľudskú činnosť, je veľmi dlhá a bohatá. Jedným z tých, ktorí sa snažili vytvoriť takýto automat, bol aj Leonardo da Vinci, ktorého „rytier – robot“ je uložený v Múzeu histórie vedy vo Florencii a bol prednedávnom vystavený aj v Košiciach. Mimochodom, zrejme práve preto má náš robotický systém názov da Vinci. V modernej ére sa nedá vynechať meno Karel Čapek, ktorého umelý pracovník bol prvýkrát vo svete nazvaný robot. Postupne sa robotické systémy zavádzali do priemyselnej prevádzky a neskôr aj iných a, samozrejme, aj do medicíny. Vznikali rôzne typy pomocníkov pri operáciách. Jedným z prvých takých perfektných pomocníkov bol AEZOP, systém, ktorý sa používal pri laparoskopiách ako automatický držiak kamery, ktorý bolo možné ovládať hlasom. Tak sa vytvárala predstava operujúceho robota. Armáda USA mala víziu operačného robota v nemocniciach MASH, kde by neboli špičkoví odborníci vystavení priamemu vojnovému nebezpečenstvu. Armáda spojila svoje sily s NASA, ktorá rozvíjala práce v oblasti priestorového zvuku a 3D videnia. Spojili sa so Stanfordskou univerzitou, kde sa zaoberali najmä chirurgiou ruky a rôznymi mechanickými pohybmi ruky. Výsledkom bol prototyp robota, ktorého podstatne vylepšeným potomkom je teraz da Vinci. Stalo sa to v roku 1996, v roku 1998 prvýkrát operovali v Belgicku žlčník robotom, ktorý sa volal ešte Mona – Podľa Mony Lisy.

Ako sú na tom ostatné krajiny v používaní da Vinci? Napríklad v Česku majú dokonca viac týchto robotov. My sme skôr na konci rozvinutého sveta, ktorý je saturovaný týmito chirurgickými systémami. Česko má deväť systémov, z toho jeden cvičný. Nebudem hovoriť o Nemecku, Taliansku, Rakúsku, Švajčiarsku, všetky tieto krajiny sú plne saturované. V Slovinsku majú dva roboty. Maďarsko sa chystá na kúpu robota a práve koncom augusta k nám prídu lekári z Maďarska na prvé školenia. Poľsko kupuje robota, v Rusku je teraz boom, kde sa kupuje 12-sty robot. Takže, je to normálna bežná súčasť medicíny, nedá sa povedať, že by bol nejako už veľmi výnimočný.

Pokiaľ ide o ostatné prístrojové zariadenie slovenského zdravotníctva, kde sa pohybujeme v porovnaní s Európou, svetom? Myslím si, že na Slovensku sme na tom z hľadiska prístrojového vybavenia dobre. Problém je skôr v tom, či dobre regulujeme ich lokalizáciu, či dobré prístroje dávame tam, kde sa naozaj naplno využijú. Ale myslím si, že technika nie je nejako zastaraná, že sa nemáme za čo hanbiť. Samozrejme, medicína sa enormne technologicky vyvíja a ide dopredu. Keď si to porovnávame s nejakou úplne špičkovou americkou nemocnicou, istotne nie sme až tak zabezpečení. Ale keď porovnávame priemer, nemyslím si, že sme na tom tak zle. Som o tom presvedčený, že vieme poskytnúť našim pacientom naozaj ten dobrý európsky priemer.

Je šanca, že sa na Slovensku niekedy zmení k lepšiemu aj interiér a exteriér nemocničných zariadení? Toto je otázka vnútorného dlhu nemocníc. Stále hovoríme o tom, ako je zdravotníctvo zadlžené a myslíme tým najmä dlhy za lieky, energie a iné. Nikto nevraví, aké sú vnútorné dlhy. To znamená dlhy na prístupových komunikáciách, budovách, vnútornej štruktúre a podobne.

Je to však zrejme to posledné v rebríčku dôležitosti. Je. Veľa pre to napríklad urobili v Česku, kde sú nemocnice v podstatne lepšom stave ako u nás, my sme to, bohužiaľ, zanedbali.

Napríklad v prípade Rooseveltovej nemocnice je zrejme snaha to zmeniť, momentálne v nej prebieha rekonštrukcia. Práve teraz sa končí prvá etapa jedného veľkého európskeho projektu za takmer miliardu slovenských korún, to znamená okolo 30 miliónov eur. Týka sa centrálnej sterilizácie, centrálnych operačných sál a urgentného príjmu. Je to jeden obrovský projekt, ktorého význam pocíti podstatná časť našich pacientov aj zamestnancov. V oblasti centrálnych operačných sál bude vybudovaných 18 komplexných operačných sál. Bude úplne prebudovaný terajší urgentný príjem. Bude sa skladať zo samotnej pohotovosti a z urgentnej časti, kde sa bude dať poskytovať komplexná zdravotná starostlivosť na záchranu života, včítane operačnej sály, resuscitačnej časti, CT a podobne. Pohotovostná časť bude mať svoju recepciu, kóje pre pacientov i RTG. Zdravotníctvo bolo jedným z mála odborov, kde sa veľmi dobre čerpali zdroje z EÚ. Dúfam, že v novom programovacom období po roku 2014 získame znova zdroje, ktorými by sme už spomínaný vnútorný dlh sanovali.

Aké sú u nás súčasné trendy v poskytovaní zdravotnej starostlivosti? Samozrejme, to najdôležitejšie je samotná kvalita poskytovania zdravotnej starostlivosti. Nie je však možné zabúdať aj na ekonomickú stránku celého procesu. Je nutné liečiť kvalitne a efektívne. Je nutné znižovať dĺžku hospitalizácie a zvyšovať obložnosť, najmä čo sa týka akútnych lôžok. Na Slovensku je stále prebytok akútnych lôžok a nedostatok lôžok chronických – pre dlhodobo chorých pacientov. Trendom je, samozrejme, dobrá prevencia ochorenia, jeho včasná diagnostika, kvalitná liečba a minimálny zásah do kvality života pacienta.

bystrica24.sk/tasr